Un arbre des causes en exemple pour analyser une glissade au travail

Un salarié glisse dans un atelier et se blesse. « Il n’a pas regardé où il marchait » peut sembler expliquer l’accident, mais cette conclusion ne dit pas pourquoi le sol était glissant, comment la situation est apparue ni ce qui permettrait d’éviter qu’elle se reproduise. L’arbre des causes sert à reconstituer les faits et leurs liens, sans confondre analyse et recherche de responsabilité.

L’exemple ci-dessous est entièrement fictif : il illustre une méthode, pas un accident réel ni une conclusion applicable à votre entreprise. Il distingue les faits établis des hypothèses à vérifier, puis montre comment remonter du dommage vers des causes plus éloignées et organiser le suivi des actions.

Que montre cet exemple d’arbre des causes ?

Imaginons une entreprise fictive où un salarié transporte à pied une caisse entre une zone de rangement et un établi. Il glisse dans une allée, tombe et se blesse au poignet. L’exemple est pédagogique : aucun témoignage, nom, date d’accident ni résultat médical n’est réel. Pour éviter de glisser de l’observation à l’interprétation, l’équipe commence par noter séparément ce qui est confirmé et ce qui reste à vérifier.

Les premiers éléments pourraient être formulés ainsi :

• Le salarié est tombé dans l’allée qui mène à l’établi.
• Il transportait une caisse au moment de sa chute.
• Une zone humide a été observée au sol après l’événement.
• Le salarié s’est blessé au poignet.

Dans un vrai dossier, chaque phrase doit être vérifiée : déclaration de la personne concernée, observations du lieu, photos, documents de travail ou informations recueillies auprès de témoins. « Il était pressé », « il n’a pas fait attention » ou « le nettoyage a été mal fait » sont des interprétations tant qu’elles ne reposent pas sur des éléments établis. La brochure de l’INRS sur la méthode de l’arbre des causes rappelle que l’analyse s’appuie sur des faits plutôt que sur des jugements et qu’elle recherche les facteurs ayant contribué à l’accident.

Pour préparer l’analyse et classer les informations, vous pouvez aussi vous appuyer sur les repères de la rubrique Business. Si l’événement intervient lors du lancement d’une activité, organiser les tâches en amont avec un rétroplanning de projet peut aider à clarifier qui prépare les espaces et quand, sans remplacer l’analyse de l’accident.

Comment distinguer les faits des hypothèses ?

Un fait est une information formulée de manière précise et vérifiable. « Une zone humide a été constatée après la chute » décrit une observation, mais ne permet pas, à elle seule, d’affirmer que le sol était déjà humide avant le passage du salarié, ni d’en connaître l’origine. « Un bidon a fui » devient un fait seulement si une fuite est constatée ou documentée. Si personne ne peut confirmer cette explication, elle reste une hypothèse.

Dans l’exemple, il faut donc examiner plusieurs pistes : le sol était-il humide avant le passage ? Un produit s’est-il renversé ? La caisse a-t-elle masqué la vue de l’allée ? D’autres personnes ont-elles circulé ou travaillé dans cette zone ? Ces questions orientent les vérifications, mais ne doivent pas être copiées dans l’arbre comme des certitudes. Notez les éléments manquants et cherchez des preuves : observation, entretien, état des lieux, consigne de nettoyage ou information sur le produit utilisé.

L’INRS recommande de recueillir les informations au plus tôt et de considérer plusieurs aspects de la situation, notamment l’organisation du travail, l’activité, le milieu et les équipements. Sa page sur les étapes de l’analyse des accidents du travail décrit également différentes sources d’information, comme les observations, les entretiens, les documents et les mesures. Dans la pratique, indiquez pour chaque élément d’où il vient et s’il est confirmé, contesté ou encore à vérifier.

Comment relier enchaînement et conjonction ?

L’arbre se construit à partir du dommage, puis remonte vers les faits nécessaires à sa survenue. Demandez-vous : « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? » Dans notre scénario fictif, une première représentation simplifiée pourrait être :

Blessure au poignet
        ↑
Chute dans l’allée
        ↑
Perte d’équilibre au cours du déplacement

Cette ligne représente un enchaînement : un fait mène au suivant dans une relation chronologique et logique. Elle reste incomplète tant que l’analyse n’a pas établi ce qui a provoqué la perte d’équilibre. Si l’équipe confirme que le sol était glissant et que le salarié a glissé dessus, elle peut ajouter ces éléments. Mais si l’humidité n’a été constatée qu’après la chute, il faut d’abord vérifier qu’elle existait auparavant et qu’elle a joué un rôle.

Une conjonction apparaît lorsqu’un fait nécessite plusieurs antécédents réunis. À titre d’hypothèse de travail, si les vérifications établissaient qu’une zone humide existait avant le passage et que le salarié a traversé cette zone en portant une caisse, l’équipe pourrait tester si ces deux faits ont conjointement contribué à la chute. Ils ne doivent être reliés ainsi que si les éléments recueillis le justifient. La caisse, par exemple, ne doit pas être déclarée responsable ou « gênante » sans preuve sur la manière dont elle a influé sur la visibilité ou l’équilibre.

Pour chaque lien, demandez si l’antécédent est nécessaire à l’apparition du fait suivant et si le lien est suffisamment étayé. Si un événement pouvait survenir sans cet antécédent, ou si plusieurs explications restent possibles, poursuivez l’enquête plutôt que de choisir la première explication plausible. Le dessin sert à rendre le raisonnement collectif lisible, pas à donner une apparence certaine à des informations incertaines.

Quelles vérifications et quelles actions prévoir ?

Une fois les faits ordonnés, élargissez la recherche au-delà de la zone immédiatement autour de la chute. L’équipe peut examiner l’état du sol, l’organisation des circulations, le rangement, le nettoyage, les produits présents, les tâches simultanées et les moyens de transport utilisés. Les questions doivent rester liées au scénario : par exemple, qui intervient dans l’allée, dans quelles circonstances le sol peut-il devenir humide, et comment une anomalie est-elle signalée et traitée ?

Les réponses peuvent conduire à des actions de portée différente. Si une source de liquide est confirmée, il peut être pertinent de supprimer ou contenir cette source. Si l’organisation permet qu’une zone reste humide sans signalement, il faut examiner la façon dont elle est isolée et remise en service. Si le déplacement de charges contribue au risque, étudiez les modalités de transport et l’aménagement du trajet. Un rappel de consigne peut compléter une action, mais il ne remplace pas l’examen des causes matérielles ou organisationnelles.

Pour chaque mesure retenue, consignez un responsable, une échéance de mise en œuvre et un moyen de vérifier le résultat. Ces échéances sont des repères de gestion à fixer selon la situation de l’entreprise, pas des délais légaux tirés de cet exemple. La brochure INRS Analyser les accidents du travail et agir pour leur prévention présente la formalisation d’un plan d’actions et le suivi des mesures. L’INRS invite notamment à examiner si une action tient dans le temps, s’intègre au travail et risque de déplacer le danger ou d’en créer un autre.

Comment vérifier que l’analyse débouche sur un résultat ?

L’arbre est utile si les actions sont effectivement appliquées et si leur effet est observé. À la date prévue dans votre propre plan, vérifiez que la mesure existe sur le terrain et qu’elle est utilisée comme prévu. Ensuite, observez si la situation à risque réapparaît : présence d’humidité, circulation dans l’allée, signalement d’une anomalie ou incident évité de justesse. Un contrôle ponctuel peut être complété par des retours des personnes qui travaillent dans la zone.

Si la mesure est difficile à appliquer, inefficace ou crée une nouvelle difficulté, réexaminez le scénario et adaptez le plan. Si l’analyse met en évidence un risque qui n’était pas identifié, reportez-le dans l’évaluation des risques de l’unité de travail concernée et mettez à jour les documents de prévention applicables. Enfin, partagez les enseignements utiles avec les personnes concernées en protégeant la dignité de la victime : le but est d’améliorer la prévention, non de désigner un coupable.

Un exemple d’arbre des causes n’est donc pas une liste universelle de causes à recopier. C’est une démonstration du raisonnement : établir le dommage, recueillir des faits, vérifier chaque lien, séparer l’enchaînement de la conjonction, puis choisir et contrôler des mesures qui agissent sur les facteurs réellement mis en évidence.

Questions fréquentes

L’arbre des causes sert-il à désigner un responsable ?

Non. La méthode vise à établir une compréhension objective de l’accident et à rechercher des facteurs de prévention, pas à attribuer une faute. L’analyse gagne à s’appuyer sur plusieurs personnes connaissant le travail réel et sur des éléments vérifiables. La responsabilité et les démarches réglementaires éventuelles relèvent d’autres cadres ; l’arbre, lui, aide à comprendre le scénario et à décider de mesures pour éviter une répétition.

Peut-on analyser un presqu’accident avec cette méthode ?

Oui, l’approche peut être adaptée à un événement indésirable sans blessure, comme une glissade rattrapée à temps. Le résultat recherché est alors de comprendre les circonstances qui auraient pu conduire à un dommage. Décrivez ce qui s’est effectivement produit, sans transformer le risque potentiel en fait. Une analyse de presqu’accident peut ainsi faire apparaître des mesures utiles avant qu’un accident ne survienne.

Que faire si un élément de l’arbre reste une hypothèse ?

Ne le présentez pas comme une cause certaine. Inscrivez-le dans une liste de points à vérifier, indiquez quelles observations ou pièces pourraient l’éclairer, puis revenez à l’arbre après vérification. Si l’information reste inaccessible, conservez explicitement cette incertitude et évitez de bâtir une mesure sur une supposition non confirmée. Des faits solides rendent l’analyse plus utile et évitent de tirer une conclusion hâtive.